גלאוקומה הגנב השקט של הראייה

פרופ' שמעון קורץ, מנהל המרפאה לגלאוקומה, המרכז הרפואי תל-אביב

גלאוקומה (ברקית) היא שם של קבוצת מחלות שהמשותף לכולן הוא נזק בלתי הפיך לעצב הראייה, האחראי על העברת המידע החזותי מהעין אל המוח. גלאוקמה היא הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין יוצרת לחץ תוך עיני, המזיק לעצב הראיה וגורם לפגיעה בשדה הראייה, המחמירה עם הזמן וגורמת בסופו של תהליך לעיוורון.כיום, מחלקים את הגלאוקומה לשני סוגים: גלאוקומה פתוחת זווית הנובעת מלחץ תוך עיני גבוה הנוצר בשל הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין וגלאוקומה סגורת זווית, מחלה חריפה הנגרמת כתוצאה מחסימה של זווית הלשכה הקדמית המביאה לעלייה ניכרת בלחץ התוך עיני. הצורה השכיחה יותר בארץ היא הגלאוקומה פתוחת הזווית. מתוך חולי הגלאוקומה עם זווית פתוחה ב-85 אחוז נמצא לחץ תוך עיני מוגבר וב-15 אחוז הגלאוקומה מאובחנת עם לחץ תוך עיני תקין (מתחת ל-22 מ"מ כספית ונקראת LOW TENSION GLAUCOMA).

שכיחות המחלה

גלאוקומה היא הגורם השני בשכיחותו בעולם המערבי לעיוורון 30 אחוז מחולי הגלאוקומה יתעוורו בעין אחת וכ-10 אחוזים יתעוורו בשתי עיניים.

הדרך היחידה למנוע עיוורון הנה מודעות מוקדמת. הגלאוקומה מכונה "הגנב השקט של הראייה" משתי סיבות: ראשית משום שאובדן הראייה מופיע בשלבים סופניים של המחלה, בהם הפגיעה שנגרמה לעצב הראייה הנה "אנושה" ובלתי הפיכה, ושנית, משום שהלחץ התוך עיני אינו לרוב מלווה בכאבים. החולים למעשה לא מודעים לקיום המחלה, לא נבדקים ולא נוקטים בטיפול מונע, עד לשלב שבו הנזק כבר בלתי הפיך.

כ- 2 אחוזים מקרב בני 40 ומעלה סובלים מהמחלה והמספרים הולכים וגדלים עד לכדי 10 אחוזים בקרב בני 70 ומעלה. כאן המקום לציין ש-8 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מלחץ תוך עיני מוגבר , דהיינו מהווה קבוצת סיכון לחלות בגלאוקומה, אולם אינם חולים במחלה כלומר ללא פגיעה בעצב הראייה ובשדה הראייה. זאת בנוסף לאלו שכבר חולים במחלה. המחלה פוגעת לרב בשתי העיניים, אך יש שהיא מאובחנת תחילה בעין אחת ורק מאוחר יותר בעין השנייה.

למי נשקפת סכנה לחלות בגלאוקומה?

כל אדם עלול לחלות בגלאוקומה, אולם היא נפוצה יותר בקבוצת הגיל המבוגרת יותר. גורמי סיכון נוספים הינם כמובן לחץ תוך עיני מוגבר היסטוריה משפחתית, קוצר ראייה, לחץ דם גבוה, סוכרת וכאבי ראש מיגרנוטיים. בשנים האחרונות נמצא שבקבוצת האוכלוסייה עם לחץ תוך עיני מוגבר (מעל 21 מ"מ כספית) הסיכון לחלות בגלאוקומה עולה כאשר עובי הקרנית Cornea)) דק יותר (מתחת ל-530 מיקרון).

גורם סיכון נוסף הינו מחלות כלי דם: מזה שנים רבות קיימת מחלוקת לגבי הפתוגנזה של מחלת הגלאוקומה והנוירופטיה האופטית המלווה אותה. עד לאחרונה סברו שהמחלה קשורה באופן כמעט בלעדי ללחץ תוך עיני, אך בשני העשורים האחרונים החלו להצטבר עדויות המצביעות על קשר בין מחלות כלי דם לבין התפתחותה של מחלת הגלאוקומה, במיוחד בקרב חולים הסובלים מגלאוקומה פתוחת זווית. זאת בעקבות מחקרים שונים מצאו קשר ומתאם חיובי בין התקדמות מחלת הגלאוקומה לבין מחלות הקשורות בכלי דם (וסקולריות).

האם ניתן לטפל בגלאוקומה?

הטיפול המניעתי הינו הטיפול הטוב ביותר. מומלץ לכל אחד הנמצא בקבוצת סיכון דהיינו מישהוא ממשפחתו מדרגה ראשונה חלה בגלאוקומה, באם חולה בסוכרת יתר לחץ דם יש לו קוצר ראייה או עבר ניתוח תוך עיני או טראומה לעין בעבר וכמובן אם משתמש בסטרואידים להיבדק באופן שגרתי אחת ל6 חדשים על ידי רופא עיניים.

ניתן לטפל בגלאוקומה וככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר תוצאותיו טובות יותר. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני ולשפר בצורה עקיפה את זרימת הדם לעין, ובכך לעצור או להאט את הפגיעה בעצב הראייה ולמנוע עיוורון, אך כאן המקום לציין שהטיפול אינו יכול לרפא נזק שכבר נגרם אך יכול למנוע נזק נוסף.

טיפול קונבנציונלי

ניתן לטפל בגלאוקומה בשלוש דרכים: טיפול תרופתי, טיפול בלייזר וטיפול ניתוחי.

טיפול תרופתי – רוב חולי הגלאוקומה יטופלו בטיפות עיניים ומיעוטם בכדורים. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני, על ידי הקטנת הייצור של נוזלי העין או הגברת הניקוז שלהם. עם זאת, אין להתחיל באופן מיידי בטיפול להורדת הלחץ התוך עיני, זאת משום שלא כל חולה הסובל מלחץ תוך עיני בהכרח יפתח גלאוקומה ויש צורך להעריך את הסיכון ע"י מומחה גלאוקומה. בשנת 2005 פותח מודל על ידי קבוצת רופאים מקליפורניה, בראשותו של פרופ' ויינרב, המתבסס על מחקרים שנערכו במטופלים עם לחץ תוך-עיני, שמטרתו לנבא סיכויי הידרדרות ממצב של לחץ תוך עיני לגלאוקומה, ובכך למעשה לבנות פרוטוקול קבוע לטיפול באנשים אלו. המודל שפותח מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך 5 שנים, למטופלים עם לחץ תוך-עיני שאינם מטופלים. בכדי לקבוע את אחוז הסיכוי לפתח גלאוקומה מלחץ תוך-עיני תוך 5 שנים, הסתייעו החוקרים בערכים הבאים: גיל, לחץ תוך עיני, עובי קרנית מרכזי (CCT), יחס קיעור-דיסקה (VCD), ערכי שדות ראייה (PSD) ונוכחות או העדר סכרת. שימוש במודל מנבא זה מאפשר הערכה טובה יותר של הסבירות לפתח גלאוקומה במטופל מסוים ובכך לקבל החלטה מושכלת יותר לגבי המשך טיפול.

במידה והרופא סבור שהלחץ התוך עיני מעיד על מחלת הגלאוקומה, או כי סביר שיתפתח לגלאוקומה, נהוג להשתמש בטיפות עיניים. ישנם סוגים רבים של טיפות חלקן מעכבות את ייצור הנוזל התוך עיני כגון טימולול הניתן פעמיים ביום, אלפגן הניתן פעמיים ביום וטרוסופט הניתן 2-3 פעמים ביום. סוג אחר הינן תרופות המשפרות את זרימת הנוזל אל מחוץ לעין למשל תרופות מסוג של פרוסטגלנדינים כגון קסלטן טרבטן או לומיגן הניתנות פעם אחת ביממה.להורדת הלחץ. הטיפול בטיפות עדיף עקב מיעוט תופעות לוואי, זאת לעומת טיפול בכדורים כגון אורמוקס או נפטזן העלולים לגרום לחולשה קיצונית חסר תאבון כאבי בטן נימול בגפיים ועד הפרעות במשק המלחים בגוף.

הבעיה העיקרית בטיפול בטיפות עיניים היא ההיענות הבעייתית של החולים. בניגוד לטיפולים תרופתיים אחרים שהם לרוב זמניים וחולפים, הטיפול בגלאוקומה הינו טיפול כרוני ומחייב הבנה ושיתוף פעולה מלא של המטופל והמטפל. חלק ניכר מהמטופלים הינם קשישים, שמתמודדים במקביל עם קשיי קוארדינציה ולעיתים גם עם בעיות זיכרון. ריבוי הטיפות גם עשוי לגרום לתופעות לוואי מקומיות (גרד, עקצוץ, תחושת גוף זר, אלרגיה וכו'). ממצאים של השנים האחרונות חייבו את הצוות המטופל להוסיף עוד תרופות מקבוצות שונות של טיפות על מנת לייעל הטיפול אולם נראה כי העלייה בכמות התרופות הבאה בעקבותיה לירידה בהיענות החולים להיצמד לפרוטוקול הטיפולי. במחקר שנערך בארה"ב הוחבא שבב זעיר (מיקרוצ'יפ) בתחתית בקבוק של טיפות עיניים לשם תיעוד תדירות זילוף הטיפות. מטופלים דיווחו על הזלפה ב-97.1 אחוז מהפעמים ואילו מכשיר הניטור הצביע על 76 אחוז מהפעמים. המטופלים הסבירו את חוסר ההיענות בשכחה, קושי בהזלפה, תופעות לוואי (ראיה מעורפלת, עקצוצים, הידבקות הריסים ועוד). לאור ממצאים אלו החלו חברות התרופות לייצר תכשירים שמשלבים בין שני מרכיבים בבקבוק אחד, ובכך מגבירים את יעילות הטיפול ומצמצמים את תופעות הלוואי. כאשר הטיפול התרופתי אינו מביא לירידה מספקת בלחץ התוך עיני, אפשר לבחור בטיפול בקרני לייזר או בניתוח.

טיפול בלייזר – ישנם 3 סוגי טיפול עיקריים בלייזר למחלת הברקית.
טיפול בלייזר לברקית סגורת זווית – מבוצע לרב על ידי יאג לייזר באורך גל 1,064 ננומטר ((Laser iridotomy) ובו מבוצע חריר בהיקף הקשתית לשיפור זרימת הנוזל התוך עיני בחלל העין ולמניעת עליות לחץ גבוהות בזמן התקף של ברקית בזווית סגורה.

טיפול לייזר בברקית עם זווית פתוחה – נעשה ישירות בזווית העין כאשר קרן הלייזר מכוונת ישירות למערכת הניקוז של הנוזל התוך עיני כשהיא יוצרת צלקת במערכת הסינון מה שמאפשר שיפור בניקוז באזורים הסמוכים לצלקת. הלייזר נעשה לרוב על ידי לייזר ארגון באורך גל 488 ננומטר (Argon laser Trabeculoplasty) ומאפשר טיפול של 180 מעלות לאזור הניקוז. ניתן לבצע טיפול נוסף בשארית ההיקף במידה וטיפול אחד אינו מספיק להורדת הלחץ התוך עיני. לאחרונה פותח מכשיר לייזר עם זמן חשיפה קצר יותר הפוגע באופן ספציפי בתאי הפיגמנט של המערכת המסננת (Selective Laser Trabeculoplasty) ויתרונו באפשרות לטפל יותר מפעמיים.

טיפול לייזר הורס לגוף העטרה -טיפול זה נעשה לרוב במקרי ברקית מתקדמים מאוד או לאחר מספר טיפולים כירורגיים ובו מבוצע טיפול דרך לובן העין על גוף העטרה. תפקידו להרוס באופן חלקי את גוף העטרה ועל ידי כך להקטין את כמות הנוזל התוך עיני שנוצר ובכך להוריד את הלחץ התוך עיני. טיפול זה נעשה לרב על ידי לייזר באורך גל 810 ננומטר (Diode laser) .

טיפול ניתוחי

הניתוח הנפוץ להורדת הלחץ התוך עיני הינו ניתוח סינוני (Trabeculectomy), שמהווה פתרון לרוב סוגי הגלאוקומות. במהלך הניתוח מייצרים באופן פשטני חור מלאכותי בעין, דרכו מתנקז הנוזל התוך עיני ישירות למחזור הדם, זאת במטרה להוריד את הלחץ בעין ובכך לשמר את הראייה. הורדת הלחץ מאיטה או עוצרת את התקדמות הפגיעה בעצב הראייה ומונעת איבוד שדה ראייה נוסף. לאחר הניתוח נוצרת כרית סינון דקיקה בין לובן העין ללחמית המהווה מעבר בין חלל העין למחזור הדם. אחד הסיבוכים הבעייתיים אחרי כזה ניתוח הוא זיהום של כרית הסינון וחלל העין לעיתים אף שנים לאחר הניתוח. במקרים בהם הניתוח המקובל נכשל או שאינו מומלץ, למשל בגלאוקומה הנובעת מצמיחת כלי דם חדשים בעין (Neovasccular glaaucoma), או בעיניים שעברו ניתוחים קודמים, או בגלאוקומה משנית לדלקת תוך עינית או חבלה, נהוג לבצע ניתוח עם השתלת נקז.

כיום, קיימים מספר נקזים העשויים מסיליקון ובנויים מצינורית שמוחדרת לחלק הקדמי של העין ומחוברת לצלחת ניקוז שמונחת מחוץ לעין על פני גלגל העין, מתחת לריקמה שעוטפת את העין. הנוזל מתנקז מהעין, דרך הצינורית, אל כר סינון שנוצר בריקמה שעוטפת את צלחת הניקוז. ניתוחים אלה מורכבים יותר מהניתוח הבסיסי ואורכים זמן רב יותר. נקז האקספרס – Ex-PRESS™ הינו נקז חדש שנראה כמסמר עגול, שקצהו האחד חד (על מנת להקל את ההחדרה לעין) ובקצהו השני דיסקה (למניעת חדירת יתר של הנקז לעין) ועל פניו קיים מעצור שמטרתו לקבע את הנקז בעין. גודל הנקז מזערי (אורכו 3 מ"מ, קוטרו החיצוני כחצי מ"מ וקוטרו הפנימי הוא 50 מיקרון). בתוך צינורית הנקז מצוי "וסת" (Pressure Regulator), המווסת את זרימת הנוזל התוך-עיני. נקז זה מושתל מתחת לדופן העין (סקלרה) באמצעות טכניקה ניתוחית פשוטה, הדומה לטרבקולקטומי, בהרדמה מקומית.

השתלת הנקז תחת הסקלרה הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות הניתוח. פרסומים בספרות הרפואית הראו כי הניתוח איזן, במקרים רבים, את הלחץ בעין מבלי לגרום לסיבוכים רבים.

המחקר הראשון המשמעותי שפורסם לפני שנתיים על ידי קבוצה מפילדלפיה כלל 23 חולים עם גלאוקומה קשה שעברו ניתוח טרבקולקטומי ללא הצלחה. מעקב של שנתיים לאחר החדרת נקז האקספרס הראה שהלחץ אוזן בכל החולים, אולם חלק מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לטיפול בגלאוקומה לאחר הניתוח.

במחקר חדש שפורסם בשנת 2007 ובוצע בממפיס טנסי כלל 50 חולים שנבדקו במשך שנה, נמצא כי ניתוח האקספרס איזן את הלחץ בעין ב-90 אחוז מהחולים. חלק מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לגלאוקומה לאחר הניתוח. ב-10 אחוז מהמקרים הניתוח נכשל והם נזקקו לניתוח נוסף כדי לאזן את הלחץ. עד כה בוצע הניתוח של השתלת נקז האקספרס בלמעלה מ-13,000 חולי גלאוקומה בעולם.

לאחרונה נכנס לשימוש מחקרי נקז אליפטי העשוי מזהב (Gold shunt) והמחבר בין הלשכה הקדמית לחלל הסופרא-כורואידלי דרך צינוריות עדינות בתוך הנקז. הניתוח מיועד למקרים בהם נכשלו הניתוחים הקונבנציונאליים. הניתוח הינו פשוט ללמידה ויתרונו במיעוט הסיבוכים הקשורים בניתוח פילטרציה רגיל. יתכן וניתוח זה יהווה פריצת דרך בכירורגיה של הגלאוקומה.

טיפולים אלטרנטיביים בגלאוקומה

כ-5 אחוזים מחולי הגלאוקומה מטופלים בטיפול משלים בנוסף או במקום הטיפול הקונבנציונלי. הטיפול המשלים מתחלק למספר תחומים:טיפול בויטמינים וצמחי מרפא, התעמלות, דיקור במחטים סיניות (אקופונקטורה), דיאטה ומדיטציה.

בארצות הברית לבדה ההוצאה השנתית על טיפולים משלימים בשנת 1997 נאמדה ב- 27,000 מיליון דולר. לא נמצאה כל עדות מדעית שמצביעה על תועלת של ממש בטיפולים המשלימים, אך מצד שני, טיפולים אלו אינם מזיקים ובהתייעצות עם רופא- בטוחים.

טיפולים אלו אינם מומלצים כעיקרון באופן שגרתי ובודאי שקיים סיכון רב אם מחליפים את הטיפול הקונבנציונאלי.

פרופ' קורץ, מנהל המרפאה לגלאוקומה, המרכז הרפואי תל-אביב