הקדמה:
גלאוקומה היא הגורם מספר 2 לעיוורון בעולם המערבי. שכיחות המחלה בעולם בגילאי 40-80 היא 3.5%. השכיחות עולה בגילאים מבוגרים. כיום יש כ64 מיליון חולי גלאוקומה בעולם והערכה היא שעד שנת 2020 יהיו כ76 מיליון חולים וב2040 כ112 מיליון. 1
אבחון המחלה נעשה לרוב על ידי מדידת לחץ תוך עיני, הסתכלות על עצב הראייה בבדיקת העיניים ושימוש בבדיקות עזר כגון optical coherence tomography of retinal nerve fiber layer RNFL) (OCT ושדה ראייה. כיום הלחץ התוך עיני הוא המשתנה היחיד במחלה שניתן לשנות או למדוד ושיכול לשנות את מהלך המחלה. הדבר נכון הן בחולי גלאוקומה עם לחץ מוגבר והן בחולי גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין (NTG).
טווח הלחץ התוך עיני התקין נע בין 10-21 מילימטר כספית (ממ"כ), הוא אינו מספר קבוע ומשתנה במהלך היממה. בעבודות ישנות שבדקו לחצים בשעות שונות של היממה נמצא שתנודתיות הלחץ באנשים בריאים יכולה להגיע עד 3.7 ממ"כ. בחולי גלאוקומה פתוחת זווית (POAG) אשר אינם מטופלים התנודתיות יכולה להגיע עד כדי 11 ממ"כ ואף במטופלים כביכול מאוזנים היא יכולה להגיע עד 7.6 ממ"כ.2
למדידת הלחץ התוך עיני במהלך היממה חשיבות גדולה הן באיתור לחץ מוגבר והן באיתור תנודתיות גבוהה בלחצים כאשר חלק מהמחקרים הראו שלתנודה זו משקל רב בסיכון להתקדמות המחלה.
רופאי העיניים מודדים את הלחץ התוך עיני כחלק מבדיקת העיניים. אבל, זוהי בעצם מדידה רגעית בשנייה בודדת מתוך 86,400 שניות ביממה כאשר המדידה נעשית בישיבה ואינה לוקחת בחשבון פעילויות שונות ומצבי תנוחה משתנים של הגוף.
ווינרב הראה כי במהלך הלילה, בזמן שינה, הלחץ התוך עיני עולה לפחות ב 5 ממ"כ במעבר למצב של שכיבה ומגמה זו נמשכת לאורך כל השינה עד ליקיצה.3 כאשר איננו בטוחים מהו הלחץ התוך עיני המקסימלי של חולה גלאוקומה וכאשר אנו רוצים לוודא איזון תקין של הלחץ התוך עיני לאחר תחילת הטיפול אנו ממליצים עקומת לחץ תוך עיני, הכוללת מספר מדידות, על מנת שנוכל לקבוע את לחץ המטרה והטיפול.מחקרים מראים שעדיף לבצע את עקומת הלחץ התוך עיני בימים שונים על מנת להגיע לתוצאה אופטימלית. מדידות הלחץ התוך עיני באותו היום עלולות לתת תוצאות שגויות מאחר ובאופן מקרי המדידות עלולות להיות נמוכות או גבוהות ביחס לממוצע הלחץ של המטופל.4
במחקרים שונים נמצא שב-50% מהמטופלים עליות הלחץ התוך עיני במדידות היומיות קרו מחוץ לשעות הפעילות הרגילה בבתי החולים והמרפאות. השיא של הלחץ התוך עיני בעקומת יום נמדד בממוצע 4.9 מ"כ מעבר ללחץ במרפאה. נתון זה הביא לכך שב-80% מהמטופלים שונה הטיפול התרופתי שניתן במרפאה.5 כלומר, מטופלים רבים נתפסים בעינינו כמאוזנים אך למעשה בבדיקה מדוקדקת יותר הם לא.
בשנים האחרונות נכנסה לשימוש עדשת מגע – SENSIMED, שמטרתה להוות "הולטר" של לחץ תוך עיני לאורך היממה. העדשה אמנם נותנת תוצאות אמינות שחוזרות על עצמן בבדיקות חוזרות וגם מראה את הנטייה לעליית לחצים במהלך השינה. אולם חסרונה טמון בכך שאינה נותנת מדידת לחץ תוך עיני אמתית אלא תמונה גרפית של מספרים שאינם יכולים להיות מתורגמים ללחץ תוך עיני.6
מכשיר ה-ICARE, הנכנס לשימוש למדידת לחץ תוך עיני לפני מספר שנים, מקורו בפינלנד והוא עובד לפי טכנולוגיתrebound . על פי עקרון זה משתמשים במחט בעלת משקל קטן ביותר הנוגעת לשבריר שנייה בקרנית. ככל שהלחץ התוך עיני גבוה יותר המחט חוזרת מהקרנית במהירות גבוהה יותר ונוגעת לפרק זמן קצר יותר בקרנית. פרק הזמן הזה מתורגם ללחץ תוך עיני. מספר מחקרים הראו שהמכשיר מדויק מאוד והלחצים הנמדדים בו נמצאים בטווח של עד 3 ממ"כ ביחס למכשיר הגולדמן טונומטר הנמצא בשימוש נרחב בבדיקות רופאי העיניים.7-8
הלחץ התוך עיני נמדד על ידי טכנאי או רופא, המכשיר נוח לתפעול, אין צורך בהרדמה מקומית או כיול והוא בטוח מאוד לשימוש. חסרונו הבולט היחיד הוא העלות הגבוהה של המחטים אשר מוחלפים בין כל מטופל ומטופל.
במקביל למכשיר הICARE המיועד לשימוש מרפאתי, פותח מכשיר הנקרא 1ICARE המיועד למדידת לחץ תוך עיני ע"י המטופל עצמו, על מנת שיוכל לבצע מעקב אחר הלחץ התוך עיני גם מעבר לשעות הפעילות של המרפאה, כלומרhome tonometry . לאחר מדידת הלחץ, התוצאה מופיעה על גבי צג ובו 11 טווחים של לחץ תוך עיני בין 5 ל 50 ממ"כ. הנבדק רואה שנורית חיווי נדלקת באחד מהטווחים, לדוגמא 10-14 ממ"כ או 18-21 ממ"כ. (תמונה 1)
סטינט הראה כי המכשיר אמין, מדויק ותפעלו פשוט ובטוח בידיהם של המטופלים. 94% מהנבדקים טענו שלמדו לתפעל אותו במהירות ו 93% טענו שהמכשיר קל ופשוט לשימוש. כמו כן נמצא שהמכשיר מדויק בטווח של 3 ממ"כ ב 82% מהמדידות בהשוואה לבדיקה על ידי טכנאי עם ICARE ו 75% בהשוואה לגולדמן טונומטר.9 מחקר נוסף הראה שאין הבדל משמעותי בין מכשיר הגולדמן טונומטר ל-ICARE פרט למדידות לחץ קיצוניות גבוהות או נמוכות.10 בנוסף, נמצא שהמכשיר קל לשימוש בידי הורים שמדדו את הלחץ התוך עיני לילדיהם בבית ואף נמצאה קורלציה גבוהה למדידות במרפאה על ידי המטפל המוסמך.11
כיום קיימת אפשרות לשימוש עצמי וביתי במכשיר למשך שבוע, לאחר סיום המדידות ניתן לראות תוצאה גרפית ומספרית מדויקת אשר ניתן להשוות אותה למדידות שנעשו במרפאה ובהתאם לכך להתאים את הטיפול האופטימלי למטופל. (תמונה 2)
מטרות:
הצגת מכשיר הICARE 1, המשמש למדידת לחץ תוך עיני עצמית ע"י המטופל ובדיקת השפעתן של המדידות הביתיות על התאמת הטיפול להורדת לחץ תוך עיני.
שיטות מחקר:
מחקר רטרוספקטיבי. בוצע מעקב אחר 25 מטופלים עם גלאוקומה פתוחת זווית ידועה, אשר השתמשו במכשיר הICARE 1 בביתם למשך שבוע בשנת 2015. הנתונים הנבדקים במחקר הם מין וגיל המטופלים, לחץ תוך עיני ממוצע של כל עין במרפאה לעומת המדידות של מכשיר הICARE1 בבית המטופל והאם בוצע שינוי בטיפול בעקבות המדידות הביתיות.
תוצאות:
נבדקו 25 מטופלים (16 נשים ו-9 גברים). הלחץ התוך עיני הממוצע בבדיקות המרפאה היה 16.5 ממ"כ בעין ימין ו17.2 ממ"כ בעין שמאל לעומת 22.5 ממ"כ בעין ימין ו23.5 ממ"כ בעין שמאל בבדיקות הביתיות. בממוצע הייתה עליה של 35% (6 ממ"כ) בלחץ התוך עיני במדידה הביתית לעומת המדידות במרפאה. בעקבות המדידות הביתיות, הטיפול שונה ל 48% (12) מהמטופלים (3 מטופלים הופנו לניתוח פילטרציה, ל-8 מטופלים הוסף עוד טיפול טופיקלי ולמטופל אחד הופסק הטיפול). 80% מעליות הלחץ התוך עיני הגבוהות ביותר נמדדו בזמן ההתעוררות משנת הלילה.
מסקנות:
מכשיר הICARE1 המשמש לצורך מדידות לחץ תוך עיניות עצמיות בכל שעות היממה מספק תמונה מהימנה בנוגע לתנודות בלחץ התוך עיני. מידע זה מאפשר את התאמת הטיפול האופטימלי למטופל.
דיון:
במחקר נמצא כי 48% מהמטופלים עם טיפול טופיקלי אשר נחשב למאוזן במעקב מרפאתי למעשה אינם מאוזנים כלל, דבר אשר התגלה בעזרת המדידות הביתיות. אותם מטופלים נזקקו לשינוי טיפול כגון התערבות כירורגית או הוספת טיפול טופיקלי על מנת למנוע התדרדרות נוספת.
סיכום:
עקומת לחץ יומית למדידת לחץ תוך עיני היא כלי חדש וחשוב לאבחון ומעקב אחר חולי גלאוקומה. במחקרנו נמצא כי רוב העליות בלחץ התוך עיני נמדדו בזמן היקיצה, דבר המעיד על לחץ תוך עיני גבוה בזמן השינה. מאחר ולא קיימת אפשרות למדידת הלחץ התוך עיני בכל שעות היממה במרפאה, בעיקר בשעות הלילה והבוקר המוקדמות, מכשיר ה1 ICARE מהווה פתרון מצוין לניטור הלחצים של חולי גלאוקומה בכל שעות היממה ומאפשר את התאמת הטיפול המיטבי לכל מטופל. בנוסף המדידות העצמיות גורמות למטופל להשתתף באופן פעיל בטיפול במחלתו ובהבנת חשיבות איזון הלחץ התוך עיני.